DNR是否等於安寧緩和醫療?

近來工作有感......


最近在ICU上班工作的時候，也許是季節之故；腦出血但是最後外科不開刀的病人數增加了，而他們最後的去處，便是在我們的ICU裡supportive care……

運氣好的：度過危險期，意識狀態無法清醒但有些許反應，前往一般病房進行漫長的復健之路……
運氣不好的：在還來不及等待所有家屬建立心理準備之前，便因為病情惡化而結束生命……
運氣更差的：度過了危險期，卻變成了半死不活的植物人狀態；切了氣切、終生洗腎，前往呼吸器訓練中心，讓家屬背負著更加漫長的照顧之路……

是以何時與家屬討論DNR，何時該讓病人有尊嚴的死去、何時該提醒傷心的家屬let it go，或是關於安寧緩和醫療的問題；時機的拿捏實在是一門藝術。有賴於醫療經驗的鍛鍊，及平日自己與家屬關係與信賴程度的建立。最近在台灣醫界雜誌看到一篇科內大老陳榮基教授的文章，內容其實可以當作目前大部分醫療情況下的準則。節錄如下：




DNR不等於安寧緩和醫療

(from 恩主公醫院 院長 神經科 國家衛生研究院 陳榮基教授)


前言
最近常有醫界朋友質疑為什麼把「不施行心肺復甦術」與「安寧緩和醫療」放在一起？為什麼會訂出一個名稱叫「安寧緩和醫療條例」的法條，裡面規範的卻是臨終「不施行心肺復甦術」的問題。這個尷尬的問題不是三言兩語可以解釋清楚，是有它的歷史背景，沒有參與立法過程的人恐難了解。本文擬將立法的經過作一交代，以免醫界繼續誤解。




心肺復甦術

心肺復甦術(Cardiopulmonary resuscitation，CPR)是在一個人的心跳及(或)呼吸功能(也就是心臟與肺臟功能)衰竭，生命受到嚴重威脅或瀕臨死亡時，所「施予的氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。」也就是俗稱的「急救」措施。在醫院裡常可見到醫師用盡CPR的各種招數，搶救病人的驚心動魄的畫面。因為此急救動作，會給病人帶來很大的痛苦甚至傷害，醫院通常會請家屬迴避，以免看了傷心難過。如果病人救回來了，皆大歡喜。如果病人救不回來，看到醫護人員搶救的慘烈鏡頭的家屬，可能會久久不能釋懷，後悔不該讓醫師以CPR為病人送終。因此當有些疾病已經進展到「末期疾病」時，再多的醫療措施也無法挽救病人，再施予CPR只有傷害病人，引起更大的痛苦，將干擾病人的安詳往生。對於這種已經到達「罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上的證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」的「末期病人」，在倫理上就不該再施予CPR。此時如不施予CPR，就是「不施行心肺復甦術，Do Not Resuscitate或Do No Resuscitation，簡稱DNR」。

從前的人，大多死於家中，由家人陪伴安詳往生。近代醫學進步，很多人死於醫院。自1960年代以來，心肺復甦術發明，繼之以不斷發展的高科技醫療，它雖然延長了人類的壽命，但並沒有提高人臨終的生活品質。反而使醫療提供者，尤其是醫師，產生了與上天爭命的妄想，也使民眾誤信醫療萬能，人定勝天。於是越來越多的人，在醫院中因為醫師的「英勇奮戰」而痛苦的死亡。醫師不能接受病人死亡的失敗，家屬認為如未經醫師最後的CPR的急救努力，是不孝或不愛，或不忍心讓家人走了。如果讓病人CPR後接上呼吸器，在現代的高級加護病房中，使用各種高級維生設備，病人到死亡前，還得受盡很長的折磨呢！

其實，CPR是為搶救急性心肺終止(cardiopulmonary arrest)(心跳停止或呼吸停止)的病人，如溺水、電擊、車禍或急性心臟病發作的病人所用的企圖挽回生命的險招。它有時會將病人成功的救回，有時只救回了心跳，但呼吸及意識未能救回，病人就永久昏迷，終成生不如死的植物人狀態，甚至也脫離不了呼吸器。對於慢性不治之病的「末期病人」，如癌症末期、心、肺、肝、腎或腦功能嚴重衰竭的病人、愛滋病或運動神經元萎縮末期的病人，沒有人能用CPR救回，只有在受盡CPR折磨之後死亡；暫時救回了心跳，救不回肺及腦的功能，病人被插上氣管內插管(CPR的一部分)，接上人工呼吸器，送到加護病房，在冰冷無伴的狀況下，多承受幾小時或幾天的痛苦，直到心跳停止，才能解脫。有些則在家屬的要求下由家屬簽立自動出院書，用急救車送回家中「壽終正寢」，當然，也得承受一路顛波的額外痛苦。而很多末期病人，尤其是癌末病人，往往因骨質疏鬆或肋骨已有癌細胞的侵襲，CPR的壓胸動作，可能壓斷幾根肋骨，又因治癌的副作用，容易流血，匆忙急救中可能敲斷幾根牙齒，引起大量出血。對已經飽受疾病痛苦的無助病人，再增加不必要的痛苦，而後死亡；家屬看到發生在親人身上的「慘烈戰果」後，更是情何以堪！

另一方面，癌症已成為包括台灣在內的已開發國家的第一大死因。當癌症進入末期時，醫師在使盡所有武功而知道無法救回病人時，往往「逃離」病人，讓病人無奈的承受癌末種種痛苦的折磨。相反的在臨終時又因為CPR，讓已經飽受癌症折磨的病人，再一次受到極端的痛苦，含恨而終。




安寧緩和醫療

幸而1967年英國的Dame Cicely Saunders醫師在倫敦開辦St. Christopher’s Hospice，開啟了用積極的醫療作為，以解除病人身心靈的痛苦，讓病人安享餘生的安寧緩和醫療（Hospice palliative care，hospice palliative medicine）。此一人性化的醫療，逐漸傳播到世界各地，而於1990年傳進台灣。安寧緩和醫療是「指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護。」而在臨終時，維持病人的生活品質與協助病人沒有痛苦的安詳往生，是安寧緩和醫療的重要目標，因此對於接受安寧緩和醫療照顧的病人，臨終時不再給予CPR，尊重病人安詳往生的意願，DNR便是一個重要的措施。

世界醫師會對末期疾病曾作如下的宣示：「醫師的職責是治癒，盡其可能的減輕痛苦，及保護病人的最大利益。」「醫師可以為了解除病人的痛苦，在病人或其最近親屬(如果病人已無法表達意願)的同意下，不予治療。」「醫師應避免使用對病人無益的特別(治療)方法(extraordinary means)。」

我國醫療法第四十三條規定：「醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。」醫師法第二十一條規定： 「醫師對於危急之病症，不得無故不應招請，或無故遲延。」而且曾有醫師因尊重癌末病人的要求，在病人臨終時，未施行CPR，以協助病人安詳往生，而招致病人家屬的訴訟糾紛。另外衛生署於1989年的衛署醫字第786849號函的解釋，不同意病人或家屬有放棄心肺復甦術的權利。加上家屬因為不捨或愛心孝心的考量，往往在親人臨終時明知無效卻又要求醫師急救，醫師也害怕因為DNR是「違法行善」，反而可能挨告，大家相延成習，大部分在醫院臨終的病人都要受到最後無意義的CPR的伺候。




安寧緩和醫療條例立法

美國加州在1976年通過「自然死法案」(Natural death act)，推行「生預囑」(living will)，此法案賦予國民可以在健康時，或還沒有病到沒有能力表達意願時，即以書面表達臨終時的抉擇，是選擇接受CPR或拒絕CPR(後者即選擇DNR)。

安寧緩和醫療的實施，希望在臨終時，讓病人可以DNR，但又不符合我國醫界與民間的習慣，也不盡合法。為了使推動安寧緩和醫療更為合法，且更能保障所有臨終病人安詳往生的權利，安寧團隊乃積極推動「自然死法案」的立法。但是在衛生署討論時，很多學者認為在我們這個忌諱談「死」的社會，不宜將「死」字作為法案名稱。既然是安寧團隊在推動立法，就取名「安寧醫療條例」，最後在立法院審議時，因為世界趨勢已通稱「安寧緩和醫療」，所以改為「安寧緩和醫療條例」。經過很多人的努力與很多立法委員的支持，終於在2000年5月23日三讀通過此法案。也因此才會有本法第三條似是而非的敘述：本法專用名詞定義第一項: 「安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。」的條文，硬是將安寧緩和醫療與DNR送作堆。讓人誤以為安寧緩和醫療就是DNR。其實DNR只是安寧緩和醫療中的一項工作，並不是只要做到DNR就是提供安寧緩和醫療了，而且DNR可以適用於所有臨終病人，並非只適用於住在安寧病房的病人。嚴格的說安寧緩和醫療條例是提供國民選擇CPR或DNR的權力的法案。而DNR是完成安寧緩和醫療減輕病人痛苦，協助病人安詳往生的一個重要關節。




DNR的執行

另外一點讓醫界認為為德不足的是本法只同意「不予 (withhold) 」CPR，但不同意「撤除(withdraw)」已經插上去的氣管內管或呼吸器。儘管「不予」與「撤除」CPR的措施是符合醫學倫理的，在DNR的執行上有相同的意義，但是2000年立法時被立法委員將「撤除」的條文給擋了下來。2002年修法時，在第七條加了最後一項：「末期病人符合第一項、第二項(應有意願人簽署之意願書)規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。」賦予病人若自行簽署DNR意願書者，萬一在匆忙中被插上了氣管內插管，如未能恢復意識及呼吸能力，則可尊重病人的意願，撤除插管及呼吸器。如果病人沒有簽署意願書，立法委員們基於對人性本善的懷疑，還是不肯同意由家屬代為決定的撤除行為。要完全達到不予及撤除都合法，只好等下次再修法了。儘管本法不盡完善，但它已賦予我國國民可以在臨終時選擇接受心肺復甦術(CPR)或拒絕心肺復甦術（即選擇DNR）的權力，使安寧的推動有了法律的加持。

「安寧緩和醫療條例」規定自己簽署不施行心肺復甦術（DNR）意願書或家人簽署不施行心肺復甦術同意書的病人，如罹患末期疾病，臨終時可以不再受到CPR的折磨。但如在急救過程中，已被接上呼吸器，結果未能恢復呼吸時，曾自己簽署意願書者，得以撤除呼吸器。自己未簽署意願書者，則依法不能撤除呼吸器，只好讓病人及家人繼續承受痛苦，直到心跳自然停止。

醫療人員應該努力教育病人及社會大眾，譬如在住院須知中告知病人：「根據安寧緩和醫療條例，人人有權簽署『預立不施行心肺復甦術意願書』（DNR意願書）」，將可減少很多人臨終時的痛苦。一般人可在健康時就簽署此「DNR意願書」，但為了減少身上要經常攜帶此意願書的麻煩，在安寧團隊的建議下，衛生署及健保局已實施將民眾簽署的「DNR意願書」註記入健保IC卡，當病人就診時，醫師可由IC卡中讀到病人「不施行心肺復甦術的意願」(即DNR的意願)，如果此時醫師確認病人已符合安寧緩和醫療條例的「末期病人」狀態，則可遵照病人的意願，不再施予CPR，讓病人安詳往生。如果醫師認為未達末期，還值得做CPR，但做了後並未使病人恢復呼吸，只好接上人工呼吸器。此時家屬及醫師可以根據病人預立的DNR意願，將人工呼吸器撤除，不再刻意延緩病人的死亡，藉以縮短病人的痛苦時間。至於急性病人如車禍或心肌梗塞，因為不是「末期疾病」，縱使已簽署DNR意願書，醫師還是要做CPR以救治病人的。

「安寧緩和醫療條例」可以簽署的表格文件有六種，病人自填的叫「意願書」，家屬代填的叫「同意書」，表一「預立選擇安寧緩和醫療意願書」與表二「預立不施行心肺復甦術意願書」，兩表的意義相同，效力也相同，是健康的人為規劃自己的人生填寫的，可以帶在身上，生病住院才交給醫師；也可以辦理健保IC卡的註記，到哪家醫院讀卡都可看到此DNR的意願。表三「預立醫療委任代理人委任書」，是當病人自己不便填寫意願書時委託代理人將來代為簽署DNR意願書。表四「選擇安寧緩和醫療意願書」或表五「不施行心肺復甦術意願書」，意義相同，是當病人已知自己罹患嚴重傷病時自己填寫的。表六「不施行心肺復甦術同意書」，是當病人罹患嚴重傷病已經昏迷或無法表達意願時，由家屬代為填寫的，此同意書只有「不予」CPR的效力，尚無「撤除」呼吸器的效力。




健保IC卡的註記

成年人只要將自己填妥的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」或「預立不施行心肺復甦術意願書」及書面聲明同意將不施行心肺復甦術意願加註於健保IC卡，寄至「台灣安寧照顧協會」(地址：台北縣251淡水鎮民生路45號；網址：www.tho.org.tw)，台灣安寧照顧協會將會彙整相關資料送至衛生署轉中央健保局完成加註事宜。如果事後後悔，改變心意，還是可以寄書面通知給安寧照顧協會，要求撤銷意願書，協會會協助辦理撤銷IC卡的紀錄。

當病重時，病人也可另外簽署DNR意願書(表五)，或家屬簽署DNR同意書(表六)，交給診治的醫院；醫院也可根據IC卡上註記的「同意安寧緩和醫療(意即同意DNR) 」的訊息，作為診療行為的依據。醫療機構應該協助病人將此意願的登錄訊息自健保局檔案下載於IC卡基本資料的「器官捐贈暨安寧緩和醫療註記欄」內，并保留於該院的電子病歷檔內及紀錄於紙本病歷內。該欄位會顯示「同意器捐」、「同意安寧緩和醫療」、「同意不施行心肺復甦術」(醫院也可寫成「同意DNR」讓醫療人員較清楚其含意)或「未註記」等訊息。

在病人臨終時，生活的品質可能優於生命的延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，積極提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病人有尊嚴的死（die in dignity）或安詳的往生（peaceful death），將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終的家屬，協助其坦然接受疾病，安度餘生，安詳捨報往生。病人的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。去年(2007)至少已經發生了兩件因為未能尊重病人DNR意願而使醫師挨告的案件，甚至其中一位醫師還被家屬殺傷。醫界應該小心面對CPR或DNR的重要性了。及早與病人及家屬討論這個問題，獲得結論，並妥善遵循，可以減少很多醫療糾紛。

早點簽署DNR意願書並告知家人，可讓家屬了解自己的意願，免得一旦罹病或到了年老時，家屬反而不敢、不忍心、或不知如何啟齒與病人討論這種問題。而且，病人的意願最大，將來家屬如彼此間有不同意見，可以尊重病人的意願，以病人預立的意願為奉行準則。醫師與家屬可以根據此意願共同協助病人安詳往生，走完無悔無憾的人生句點。





結尾另類小解析......

(其實CPR與DNR本為一體)
(因為CPR到最後, 也就是Do Not Rest, 至死方休......)

我與走私案件的初體驗(完)

我彷彿無意識
跑得居然很快

不一會兒超過了衝出去的機車


我算好距離 雙腳站定
一聲大喊


”馬的!! 給我退後!!”


我用警棍無情的指著漁民的鼻子
一聲緊急剎車聲!!

(如果他不理我 衝過來怎麼辦?)
(我要刺哪裡?)
(....嗯.... 好，就刺眼睛好了!!)
(我怎麼這麼惡毒??)


停下機車的漁民 斜著眼睛
疑惑著打量我

彷彿在看著一個也發了酒瘋的同類
(你怎麼敢攔我??)


後面追過來的眾人看到這個突然僵持靜止的怪異畫面
臉上充滿著不敢相信的表情

雖然沒有張大嘴巴

他們似乎看到了世界上最不可能發生的事情


就算看到小澤圓的臉組合河莉秀的身材

也沒那麼吃驚



(哇靠!!!!)
(醫官把可能快落跑的漁民攔下來????)
(真是....見鬼了)
(呃....我以後是不是不要亂惹醫官??)
(.........)



此時


我的


腦中


似乎


只有



一



片



空



白



.........


然後一切就是這樣的結束了 :p

我晚上九點出發去夜巡
最後回到部隊躺在床上休息
是凌晨四點半

我走出營區大門
集合場上堆滿了昨夜的成果
(約三百箱走私洋菸)


現在是放假時間
我一邊打著電腦一邊回想昨晚發生的有趣經歷

暗暗回想著 : ”還是不要再發生這種事比較好^^”


我想我當時大概靈魂出竅

我當時大概鬼上身

不過不管如何


這就是我與走私任務的初體驗^^

我與走私案件的初體驗(III)

就在這時!!

我們隊上最高長官及派出所員警到達現場!!

(皇上駕到~~)(威~~武~~)

圍著我們 神色剽悍的那一群漁民 居民們

在那一瞬間

似乎都迅速地變成了安居樂業的良民

臉上神色登時轉為平和(這是不是也叫做翻臉比翻書還快??)

我驚訝地看著他們的轉變

並且暗想 : ”呵，你們該感到害怕了吧!!”

同時 我的右手拿起警棍比劃 我的臉上做出咬牙切齒 兇神惡煞的表情

感覺此刻是我打從出生以來到現在最勇猛的時候

(但此時腦中馬上閃過四個大字 : 狗仗人勢)

(哎 我是大白爛嗎??)

圓心的三個漁民知道來了真的警察

比較沒那麼囂張

不過發酒瘋 死狡辯 不承認依舊

令必須把他們押上車送去做筆錄的我們

感到相當頭疼

”我有騎車，為什麼要坐你們的車??”

”跟你們去做筆錄，誰知道之後你們是不是就開始刑求了??”

”幹! 我就是不上車，你們怎樣??”

終於 有人發火了

”混蛋，給你們面子你們不要臉! 是不是要把你們銬起來?”

”通通給我上車!!!!”

”.........”

不知為何這三個漁民就是面有難色

死不上車

(你們心虛ㄏㄛ??)

(你們是在怕三小??)

(如果真的只是喝酒，為什麼不跟我們回去寫個紀錄，寫完就放你們走啊!)

一個漁民說話了

”先生，我把機車騎到大路上去停好不好?”

也不等我們答應

(因為這時長官正在吩咐大家接下來的任務，分派哪些車要載他們)

突然他就騎車衝了出去!!

衝出了我們包圍的圈子!!!!

本以為一切已經結束 終於可以回部隊休息

明天準備放假 站在圈子最外面的我

一呆

不知哪來的一股力道

右手拿著警棍

左手拿著手銬

雙腳不聽使喚

也追了出去....

(這個畫面 怎麼 好像在哪看過!?)

(to be continued....)

我與走私案件的初體驗(II)

過了一小時後(我完成整個夜巡工作約需三個小時多)
正當睡眠情緒也培養的差不多了
電話無情的響起

”醫官，趕快到XX海港來，快!!”

精神一振
旁邊載我的駕駛迅速開車前去
此時我在腦中也開始跑我的胡思亂想流程....

(好，待會兒看到有人，先拿警棍打了再說....)
(嗯....打哪兒好，就打腳踝吧，先讓對方跑不動，然後拿手銬”喀擦”一聲....)
(不要讓對方有說話的機會，之後....任務完成!!)

邊想雙手邊比劃著
旁邊的駕駛疑惑地望著我
(醫官，你還好吧??)


到了現場發現跟我想像的有點不同
我們的人已經把對方圍起來了
對方有三個人

漁民 全身酒味 斜著醉眼 盯著我們 滿口髒話


”幹! 晚上在這邊喝酒也犯法啦!”
”你們是警察嗎? 憑什麼把我們圍起來? 我要回家!”
”操! 你們拿槍幹嘛? 要打我是不是? 馬的! 來呀!!”


我們的一位主官辛苦的跟他們解釋情況
不過他們似乎是聽不進去
另一位被漁民說拿著步槍的所長跑過來跟我耳語 順便報告狀況

”醫官，這裡是第二現場，他們說在這兒喝酒，可是卻帶著手持機??”
”我們第一現場已經抓到人跟貨了，也發現那兒的手持機頻率跟這邊的一樣。”

”所以你們懷疑這三個漁民是幫忙把風的??” 我說。

”是的”，所長回答著。

突然，所長驚訝地看著我的背後，他說 :
”....醫官，你拿著警棍，慢慢的走到我這邊來，先別回頭。”

我不疑有他，拿著”傢私”向前走了幾十步，然後回頭一看....我們被人包圍了!!!!



兩個圓圈。
圓心，是三個發酒瘋不願配合的漁民。
第一圈，是我們之前派來的海巡官兵(約二十人)以及剛到的我。
第二圈，是不知道什麼時候出現的居民(約五六十人)，看起來都是剽悍的角色。

”醫官，你看他們的手。”我仔細一看，才發現每個人都拿著小刀跟....扁鑽!!
這時，我的內心陡然昇起一股奇異的感覺

彷彿....我已經化身為美國小布希總統....(要開戰了!?)
又彷彿....我化身為武俠小說的捕頭....
(最近剛好在看溫瑞安的武俠小說)
(我們一個人要放倒幾人?)
(不會吧! 我是醫官，然後我現在拿著警棍準備要開打??)
(啊我明天要放假ㄟ 哇咧)
(我是不是會住院??)

正當我一邊想著奇怪的念頭
一邊身體卻不自主的往拿步槍的所長旁邊靠了幾步

突然，局面瞬間有了變化!!

(to be continued....)

我與走私案件的初體驗(I)

從開始當兵到現在
就快過了一年
對於自己在軍中的角色有所認知

老實說很多事情也都習慣了

況且覺得自己已經算幸運
不像苦命的獸哥與小牛
還得下基地

至少我在部隊裡做的都是醫療業務(雖然其實行政業務居多)
頂多偶爾夜巡(像值夜班)
偶爾留守(眾位志願役軍官知道我某個週末不回台北 紛紛一起勇敢地丟假單)


所以在把”抓走私”當成重點工作的海巡署
當個小醫官
我從來沒想過我會跟”抓走私”扯上什麼關係

一個單位的”抓走私”績效如何
似乎也不關我的事


直到某一天晚上.........



這一天晚上上半夜
準備去夜巡
由於隔天就準備放假了
所以我是抱著極為輕鬆的心情去夜巡的

但是將出發之際
一踏進勤務指揮中心
就覺得氣氛怪怪的
每個人神色緊張
指揮官也臉色凝重

當時也不以為意
想說大概是哪個主官又發飆了吧
坐上夜巡車就出發了

我們的夜巡任務分為督導(去一線哨所看所長有無好好管理他的轄區)
及巡邏(去偏僻的海岸線巡邏看有無可疑人事物 就像警車在街上巡邏)

到了前兩個所站
就發現怎麼好多主官都出現了
長官鄭重吩咐 :

”醫官，待會兒海岸邊你車子先別進去以免打草驚蛇，我們發現有人走私，稍後有需要的話請你待命支援。”

說完就給我手銬，腰帶，及伸縮警棍，要我先配備好
我暗自納悶

不會吧 給我這些”傢私” 要我去支援??

腦袋中馬上浮現自己右手拿著警棍
左手拿著手銬
向前快跑追著前面逃犯的畫面


突然有一種變身成警察的快感
又想到 還是趕快巡完 明天趕快放假走人好了
有沒有人走私關我屁事
所以其實當時心情是很複雜的 :p

(to be continued....)

對相聲瓦舍作品的導言介紹與分類

傳統相聲新詮釋：
依時間順序來說是「張飛要出來了別害怕」、「哈戲族」與「他怎麼那麼紅」這三部，著名段子大家都已經耳熟能詳，相信你絕對不會忘記「黃鶴樓」裡面的生旦淨末丑、「奴家正是王寶釧」裡面的心在大腸、「扒馬褂」裡面的小蝸牛，以及警世醒語 – 太平歌詞。

描寫大時代小人物心情的時代劇：
以民國初年為經，以委員長為緯，以中國人的思考方式為主軸，以洋鬼子的侵略轟炸為背景，勾勒出這樣一個完美時代劇的版圖。沒錯，相聲可以說垮鬼子們喔！如果你當時也在四川重慶的防空洞裡，你會不會跟著楊老闆、韓信與副參謀長也押天門呢？

以演員自身生活方式或態度為出發點的創作：
你可以說這個選項是「誰呼嚨我」加上「並不太熟」，但似乎也可以說是「影劇六村」加上「山神正傳」。看完戰國廁與八街市場，在馮老師博學的知識及絕佳的創意之下，你彷彿正看著馮老師的成長史，卻又對中國歷史做了一次總複習巡禮；看完台灣原人與檳榔阿媽，在宋酋長趣味多變的肢體動作之中，你似乎就正與宋酋長一起在打獵，對原住民的風俗民情有了嶄新的認識。當然，更絕對別忘記黃小偉的那一………位「阿毛」，在黃小偉豐富生動的臉部表情與歌聲之中，不正是娓娓道出了黃小偉對於感情生活的絕妙理論麼？（簡稱妙論，不是謬論啊！）

深刻描寫讀書人與官場文化現實、荒謬與無奈的悲喜劇：
如果瓦舍願意開個「科舉補習班」或是什麼「保證升官班」，我認為「狀元模擬考」與「大唐馬屁精」這兩齣戲將是班上學生人手一套的「葵花寶典」。在中國的歷史與文化裡，從古至今，讀書人的角色似乎總是高高在上的。畢竟在「十年寒窗無人問」之後，誰不想「一舉成名天下聞」？！但是，在中了試，當了官之後，難道就從此飛黃騰達了嗎？所謂「文人相輕」，如何能在官場文化中佔有一席之地，似乎還得經過種種特訓呢！

開宗明義以「灌輸」為主軸，開始帶點哲學色彩並讓觀眾深思的主題：
之前在瓦版上關於「東廠僅一位」的討論文章可說是獨占鰲頭，除了那特別的一段「第九層公寓語錄」外……大家對於這部戲的感受度可說是大相逕庭，似乎有越來越多的網友覺得自己不是看的很懂這一齣有意思的相聲劇，是啊！你怎麼知道你看到的是不是幻覺呢？到底是台上的演員身在戲中，還是台下「在座欸眾生啊，咱每一個人都有扮演角色」呢！？

直指人心(馮老師語)，探討人性的所有素材：
記得靜雲曾經將「蠢嗄揪疼」和「大寡婦豆棚」做了比較，而正合於馮老師所言日後瓦舍的題材都將以「直指人心的素材」作努力，所以關於這類別我認為應該也包括了本人無緣見到的「笑神來了誰知道」這一部………

從台灣邦交國 - 帛琉歸來

這是一個小國家

先後受過西班牙，日本，美國的統治

在美國的幫助下獨立成功



全國境內只有一條馬路，兩座紅綠燈
(更厲害的是，上下班時間居然也會塞車)


兩家比較大的超級市場
(想shopping的人一定會失望)

以及....大使館駐帛琉辦事處(牌子上寫著 Taiwan R.O.C.)



剛下遠航班機(很早，am 4:30)，由導遊帶著我們回飯店休息時
看著窗外心想....是不是來錯地方了
開始後悔不該只靠著電腦上網輸入”帛琉”後
選了其中一家旅行社就決定了intern結束後想要放鬆心情的所在

出遊成員都將入伍的我們
有一種預先體驗外島服役生活的感覺
(當地真是跟綠島 金門 馬祖太像了)

不過一直到第二天才體會了帛琉的美，帛琉的悠閒

躺在出海的帆船上，吹著海風，看著夕陽
聽不到call機 or 手機聲的干擾(GSM or PHS都無用武之地)
當地如此自然，毫無人工破壞的景觀，都美的令人心醉

浮潛所見猶如置身在水族箱中的絕美景色
更是讓你目不暇給 眼花撩亂 流連忘返 不想上岸


有藍的如此誇張的海水與天空
有白的非常唬爛的沙灘
有綠到不能再綠的大蜥蜴和到處飛舞的大螳螂
有顏色鮮豔到相當變態的熱帶魚，且為數眾多
(真的很多 多到浮潛滑水時手腳都會撞到魚群的程度)
有500種以上的珊瑚(最特別的是長的很像玫瑰的品種--玫瑰珊瑚)
有長了一百年以上的超大干貝(被夾住腳就真的浮不起來)

山中的水母湖更是我們從來沒見識過的奇觀
(許多橘色 白色的無毒水母總是在你浮潛時迎面向你撞來
你可以伸出手輕輕的撫摸
調皮地改變它們行進的方向
手腳划動時卻不能太使勁
以免不小心把這些體內70%是水分的jellyfish踹爛)



你想知道一身細皮嫩肉的郭棒哥究竟對島上多少種生物過敏嗎??
(幾乎全部 包括太陽 甚至讓他耳朵的cartilage也慘遭曬傷)

你想知道每次吃飯總是最後放下筷子的劉小牛究竟跑了幾次健身房嗎??
(那為何不一開始不要吃那麼多就好了 :p )

你想知道從小生於自然長於自然的野人古創下多少小時不睡覺的紀錄嗎??
(以及究竟叫我們幫他拍了多少張照片的紀錄)


這就是帛琉so amazing island^^